Anamnese

Antes de iniciarmos seu atendimento, preciso de algumas informações importantes sobre você.

Nome completo:

Como gosta de ser chamado(a):

Endereço:

CEP:

Mora sozinho?:

Telefone (com DDD):

E-mail:

Escolaridade:

Profissão:

Data de nascimento:

Naturalidade:

CPF:

Identidade:

Estado Civil:

Cônjuge (nome/tempo de relacionamento/profissão):

Filhos (nome/idade/profissão):

Nome da mãe:

Profissão:

Nome do pai:

Profissão:

Irmãos (nome/idade):

Religião:

Terapias anteriores (quanto tempo/qual abordagem):

Quem encaminhou/como chegou até mim?

Toma algum medicamento controlado?

Quais?

Há quanto tempo?

Motivo:

Nome do(a) Psiquiatra:

Telefone (com DDD) do(a) Psiquiatra:

Caso de doenças psíquicas na família? Quais?

Bebe?

Fuma?

Faz uso de drogas ilícitas?

Como é o seu sono?

Concentração?

Alguma doença atual ou anterior? (doenças graves, acidentes, cirurgias):

Contato de emergência (nome e telefone):

O que o(a) motivou a buscar pela psicoterapia:

Alguma outra informação importante, escreva aqui:

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